ASPECTOS JURÍDICOS DOS RELATÓRIOS MÉDICOS
Por Osvaldo Simonelli
1. A Complexidade da Relação Médico Paciente.
A relação médico paciente é complexa; envolve, de um lado, um profissional que busca sempre implementar o seu melhor, e de outro alguém que o procura para a solução de um problema originalmente de saúde, mas que pode ter, como elemento subjetivo, íntimo, intenções que nem sempre são facilmente detectadas pelo profissional.
Além disso, a relação médico paciente é, cada vez mais, excessivamente burocrática.
Não se pode mais conceber a ideia de que médico e paciente, dentro de um ambiente privado, trocam informações sigilosas e o documento que os une é, apenas e tão-somente, o prontuário médico.
Para se concluir um atendimento médico, no formato atual da medicina, inúmeros são os denominados “documentos médicos”, que vão muito além da ficha de atendimento e do prontuário.
A medicina romântica, praticada sob a égide do Juramento Hipocrático, vem sendo substituída pela velocidade das mídias sociais, pelos direitos dos pacientes perante um Estado cada vez mais dependente de atos médicos para a garantia e a preservação de direitos, e pela carência de um sistema eficiente de saúde, tanto Estatal quanto privado, tendo a Judicialização da Saúde como a tônica central das discussões acerca da medicina atual.
Assim o médico passa a ser visto como uma espécie de engrenagem em um mecanismo, por vezes, perverso, que trata a saúde como um grande comércio, envolto pela falência de um sistema assistencial que não consegue dar o mínimo de atenção às necessidades básicas da população.
A expectativa do paciente quando consegue chegar ao atendimento médico não pode mais ser medida por seu grau de sofrimento, mas sim pelo tempo de peregrinação até chegar ao profissional médico em que o problema originário, que inicialmente o conduziu até o sistema de saúde, tornou-se já secundário ou terciário, frente aos inúmeros complicadores deste sistema impiedoso que vige em terra brasilis.
A medicina brasileira, atualmente, não é para amadores.
2. A Burocratização da Medicina
Segundo as palavras de ANDRADE[i]: “Ser médico é algo extremamente complexo, porém necessário. É algo arriscado, porém preciso. É algo difícil, porém possível. É algo sofrido, porém fonte de felicidade para quem gosta de gente e de observar no outro o sonho de ver em cada um a extensão de sua própria humanidade.”
Com o passar dos anos, a gama de documentos médicos vem aumentando, desde os termos de consentimento esclarecido, passando pelas atuais diretivas antecipadas de saúde, até a gama de formulários a serem preenchidos diuturnamente pelos profissionais para as operadoras de planos de saúde, para o INSS, para as Fazendas Estaduais e Federais, ocupando um espaço já tão escasso destinado ao atendimento dos pacientes.
Foi-se o tempo em que bastava ao médico preencher o prontuário.
Contudo, o médico, como qualquer outro profissional, deve ser remunerado por seu tempo à disposição, inclusive quando do preenchimento de documentos que terão como escopo a obtenção de direitos por seus pacientes, mas que não estão incluídos especificamente na terapia curativa.
Significa dizer que o paciente, quando procura um médico de sua confiança para lhe auxiliar a obter um direito a partir de uma patologia, ou seja, independentemente do aspecto curativo, deve remunerar o profissional por isso, em algumas específicas e determinadas situações.
3. Da Natureza Jurídica dos Documentos Médicos.
Os documentos médicos possuem algumas definições e distinções importantes, que devem ser levados em consideração quando da prática médica, principalmente no que se refere à finalidade de cada qual.
O prontuário médico, documento essencial na relação médico paciente, segundo conceito trazido pelo Conselho Regional de Medicina do Estado de Santa Catarina[ii]: “é o conjunto de documentos padronizados e ordenados, onde devem ser registrados todos os cuidados profissionais prestados aos pacientes e que atesta o atendimento médico a uma pessoa numa instituição de assistência médica ou num consultório médico. É também o documento repositário do segredo médico do paciente.”
Os documentos principais que o compõem, ainda segundo o estudo acima mencionado, são:
“Ficha clínica com as seções: identificação, anamnese (queixas, antecedentes, história mórbida pregresa e história da doença atual), exame físico, hipótese(s) diagnóstica(s) e plano terapêutico;
Exames complementares: laboratoriais, exames anatomopatológicos, exames radiológicos, ultra-sonográficos, etc.;
Folha de evolução clínica;
Folha de pedido de parecer (que também podem ser feitos na folha de prescrição e respondidos na de evolução clínica);
Folha de prescrição médica, que no prontuário em uso está logo após o quadro TPR (temperatura, pulso, respiração), podendo conter relatório de enfermagem ou este ser feito em folha separada,
Quadro TPR ( temperatura – pulso – respiração) é a primeira folha do prontuário quando em uso, e
Resumo de alta / óbito.”
Há, também, o “atestado médico”, este caracterizado por ser uma simples afirmação sobre determinado fato, podendo ou não constar informações sobre diagnóstico, desde que autorizado pelo próprio paciente.
A Resolução do Conselho Federal de Medicina n. 1658/02, com a alteração promovida pela 1851/08, passou a conter a seguinte redação em seu artigo 3º:
“Art. 3º Na elaboração do atestado médico, o médico assistente observará os seguintes procedimentos:
I – especificar o tempo concedido de dispensa à atividade, necessário para a recuperação do paciente;
II – estabelecer o diagnóstico, quando expressamente autorizado pelo paciente;
III – registrar os dados de maneira legível;
IV – identificar-se como emissor, mediante assinatura e carimbo ou número de registro no Conselho Regional de Medicina.
Parágrafo único. Quando o atestado for solicitado pelo paciente ou seu representante legal para fins de perícia médica deverá observar:
I – o diagnóstico;
II – os resultados dos exames complementares;
III – a conduta terapêutica;
IV – o prognóstico;
V – as conseqüências à saúde do paciente;
VI – o provável tempo de repouso estimado necessário para a sua recuperação, que complementará o parecer fundamentado do médico perito, a quem cabe legalmente a decisão do benefício previdenciário, tais como: aposentadoria, invalidez definitiva, readaptação;
VII – registrar os dados de maneira legível;
VIII – identificar-se como emissor, mediante assinatura e carimbo ou número de registro no Conselho Regional de Medicina.”
Merece destaque o fato de que a Resolução autoriza o médico assistente a indicar ao paciente, por exemplo, o “provável tempo de repouso estimado necessário para a sua recuperação”.
Tal condição não se confunde com a indicação de “afastamento do trabalho”, função esta que compete apenas ao perito ou ao médico laboral, haja vista que o médico assistente não tem condições de estabelecer nexo causal entre a patologia e as funções exercidas diárias por seu paciente.
Por tal razão a norma indica “tempo de repouso” estimado à recuperação.
Além do prontuário e dos atestados, há dois documentos extremamente importantes, fornecidos pelos médicos por solicitação de seus pacientes, e que merecem especial destaque. São eles: o laudo e o relatório médico.
O Relatório Médico, quanto ao seu aspecto jurídico, possui o que se pode chamar de “natureza declaratória”, tendo por objetivo apenas “revelar” uma determinada situação, sem a introdução de opiniões ou algum fato novo, sendo um mero descritivo da condição de saúde do paciente e os tratamentos realizados.
O artigo 86 do atual Código de Ética Médica, Resolução CFM n. 1931/09, descreve o que seria um “relatório médico”, mas, com equívoco técnico, o chama de “laudo”, ao assim descrever:
“É vedado ao médico.
Art. 86. Deixar de fornecer laudo médico ao paciente ou a seu representante legal quando aquele for encaminhado ou transferido para continuação do tratamento ou em caso de solicitação de alta.”
Assim, o médico, quando transfere seu paciente a outro profissional deve elaborar o respectivo “relatório médico”, descrevendo, resumidamente, o histórico do atendimento prestado, desde o início da relação.
O relatório médico, portanto, em que expressa um resumo do atendimento médico prestado, deve ser obrigatoriamente fornecido ao paciente quando solicitado, destacando-se que, em alguns casos, ele pode e deve ser cobrado, por não integrar o ato médico primário, como indicado, por exemplo, na Resolução n. 2003/12 do Conselho Federal de Medicina que, em seu artigo 1º. assim dispõe: “É vedado ao médico assistente o preenchimento de formulários elaborados por empresas seguradoras com informações acerca da assistência prestada a pacientes sob seus cuidados.”
Na verdade, quando a resolução diz que “é vedado”, deve-se interpretar a questão de forma a entender que o médico não está obrigado a preencher tais relatórios, podendo fazê-lo se assim o desejar, inclusive com cobrança específica de honorários para tais atos.
Alguns Conselhos Regionais de Medicina possuem pareceres específicos a respeito do tema, de forma a aclarar ainda mais esta questão, destacando-se:
Parecer CRM/PR n. 2444/14[iii]
“O relatório médico de uma internação ou resumo de alta, traduz em palavras a ocorrência e a evolução dos fatos relacionados ao tratamento de um paciente. Este é um documento de obrigação ética, semelhante ao atestado médico, e não está vinculado ao pagamento de honorários médicos.”
Parecer CREMESP n. 38.981/07[iv]
“Não existe limite para emissão de Relatórios Médicos, entretanto, deve ser observado o bom senso, evitando-se a emissão de relatórios sem fatos novos que o justifiquem desde a última consulta ou relatório.”
Parecer CREMESP n. 48.735/00[v]
“A elaboração do relatório médico é antes de tudo uma obrigação ética, e não cabe obviamente nenhum tipo de cobrança.”
Parecer CREMESP n. 184.370/13[vi]
“O médico em função assistencial, em ambiente privado ou em seu consultório, deve ser consultado pelos pacientes sempre com o objetivo de elucidação diagnóstica e tratamento, tendo o paciente direito de receber as prescrições dos tratamentos e atestados que possam ser utilizados, de acordo com a sua necessidade em benefício de seu tratamento, bem como o relatório elaborado pelo médico assistente descrevendo sua doença e quadro clínico, incluindo limitações físicas ou mentais que podem ser utilizadas pelo paciente em situações que o mesmo entender pertinentes, porém nesta função assistencial o médico pode, mas não está obrigado, preencher quaisquer laudos periciais.”
Portanto, a conclusão a que chegamos é a de que médico assistente não emite “laudo pericial”.
Quanto ao laudo médico, podemos afirmar que o mesmo possui natureza jurídica constitutiva posto que, uma vez eivado com carga opinativa, influenciará na esfera jurídica do paciente.
Assim, é um ato tipicamente pericial, de auditoria, de verificação, consoante se extrai da interpretação do artigo 92 da norma deontológica em vigor:
“É vedado ao médico:
Art. 92. Assinar laudos periciais, auditoriais ou de verificação médico-legal quando não tenha realizado pessoalmente o exame.”
O laudo médico, portanto, é decorrente do brocardo visum et repertum que, numa tradução livre, seria algo como “ver e repetir” ou “ver e reportar”, justamente a função pericial, no sentido de analisar aquilo que lhe é apresentado naquele momento, como uma fotografia, consubstanciada numa posição final, em que reportar-se-á um ato constitutivo do direito de alguém, ainda que negativo.
Assim, o laudo médico reporta uma conclusão e, como tal, deve ser devidamente remunerado, não sendo parte do ato médico típico.
Conclusões:
O fito do presente estudo foi demonstrar que os documentos médicos possuem classificações jurídicas diferentes, demandando, do médico, um cuidado na realização de cada um deles.
Podemos, portanto, concluir que “prontuário médico” é o conjunto de documentos relativos ao serviço prestado, e que deve conter todas as informações de saúde do paciente.
O Atestado Médico é aquele destinado apenas a asseverar uma situação específica para gerar efeitos perante terceiros, e que, quando demandar a indicação de diagnóstico, deve ter a autorização do paciente.
Relatório médico, por seu turno, é o resumo da situação de saúde do paciente, e serve para declarar uma situação, seja para transferir os cuidados para outro profissional, seja para ser utilizado perante algum órgão oficial, como a obtenção de alguma isenção de imposto ou, ainda, para fins previdenciários. Não há emissão de juízo de valor pelo médico assistente, mas apenas um extrato da situação de saúde e do tratamento indicado.
O laudo médico é o ato que designa uma auditoria, uma perícia, em que o médico analisa, por exemplo, o relatório emitido anteriormente pelo médico assistente, emitindo um juízo de valor final, constituindo um direito ou a retirada/negativa deste.
Os médicos, obviamente, têm direito a um honorário justo e digno. Contudo, alguns atos estão incluídos no atendimento originário, e um deles é justamente o direito que o paciente tem a um relatório sobre sua situação.
Por sua vez, atos que demandem um posicionamento do profissional, numa situação de auditoria, perícia ou, ainda, relatórios que não guardem relação direta com o ato médico originário, há que se estabelecerem os respectivos honorários, como no preenchimento de relatórios a pedido de seguradoras, órgãos estatais e congêneres.
A emissão de qualquer documento médico decorre única e exclusivamente dos atos previamente realizados, sendo uma consequência e jamais a origem da relação com o paciente.
É de extrema importância o médico ter cautela na emissão dos documentos médicos, principalmente os chamados “atestados graciosos”, em que o paciente objetiva obter benefícios sem o devido lastro, como por exemplo, a prática de atividades físicas, faltas à escola, ao trabalho.
Tais documentos irão gerar efeitos jurídicos, por vezes, duradouros, como meses ou anos em que, a qualquer momento, poderá o profissional ser questionado pelo ato originário e, caso não o tenha, poderá responder ética ou judicialmente por tal conduta.
O ato médico é, portanto, complexo e cada vez mais burocrático, demandando conhecimento do profissional que vai além da medicina. Deve-se ter cautela, não excessiva, mas a necessária para preservar a boa relação médico-paciente, de forma ética e recíproca.
Osvaldo Simonelli
Artigo originalmente publicado na Revista Paulista de Reumatologia. Volume 17. Número 1. Janeiro/Março. 2018. ISSN 1809-4635
ANDRADE, Edson de Oliveira. Como vejo a medicina e os médicos. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/abo/v67n3/20504.pdf <acesso em 12/04/18>
Conselho Regional de Medicina do Estado de Santa Catarina. MANUAL DE ORIENTAÇÃO ÉTICA E DISCIPLINAR. Volume 1 – 2a. edição revista e atualizada. Comissão de Divulgaão de Assuntos Médicos. Florianópolis – Março, 2000. http://www.portalmedico.org.br/regional/crmsc/manual/parte3b.htm <acesso em 30/04/2018>
https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/pareceres/PR/2014/2444 <acesso em 30/04/2018>
http://www.cremesp.org.br/siteAcao=Pareceres&dif=s&ficha=1&id=4937&tipo=PARECER
&orgao=Conselho%20Regional%20de%20Medicina%20do%20Estado%20de%20S%E3o%
20Paulo&numero=48735&situacao=&data=00-00-2000 <acesso em 30/04/2018>
Oswaldo Simonelli
O Prof. Me. Osvaldo Simonelli é advogado, formado em 1998, pela Faculdade de Direito de São Bernardo do Campo.
