A Cirurgia Plástica Pós-Bariátrica e o STJ

Por Osvaldo Simonelli

Recentemente o Superior Tribunal de Justiça, por intermédio do Recurso Especial n. 1.757.938/DF, obrigou uma operadora de plano de saúde a realizar a cirurgia plástica pós-bariátrica em uma paciente, reconhecendo seu caráter funcional e reparador, afastando a interpretação estética de tal procedimento.

A Terceira Turma do Tribunal, ao julgar o Recurso Especial interposto pela companhia seguradora, entendeu por bem manter a decisão de origem para conceder a realização da cirurgia à paciente, na medida em que reconhece o caráter reconstrutivo e, até mesmo, terapêutico do procedimento em questão.

Antes de adentrarmos à questão específica decidida pelo Superior Tribunal, é importante realizarmos uma analise retrospectiva acerca da cirurgia em questão, regulamentada pelo Conselho Federal de Medicina, inicialmente pela Resolução n. 1.766/05 e, em momento posterior, pela de n. 1.942/10 com as alterações que se sucederam.

Assim, a obesidade mórbida – definida como sendo aquela em que o indivíduo apresenta índice de massa corpórea acima de 40 kg/m2 – é considerada uma doença crônica e que, associada a outras patologias relacionadas ao excesso do peso (comorbidezes, tais como diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial…), exige uma atenção e especial cuidado do sistema de saúde, tanto público quanto privado (nestas hipóteses a cirurgia é autorizada com IMC maior que 35 kg/m2)

Neste sentido é que a Lei 9.656/98 obriga à realização dos tratamentos necessários por parte das operadoras de planos de saúde, pela redação do artigo 10, caput, especialmente quanto tal aspecto específico ora analisado, desde que respeitadas as normas em vigor, em especial as Resoluções do Conselho Federal de Medicina a respeito e, uma vez indicado pelo médico, o procedimento é realizado normalmente.

Entretanto, questões correlatas começaram a surgir com a realização de tais procedimentos, principalmente relacionadas à nutrição, fisiologia, psicologia e, finalmente, cirurgias plásticas.

O paciente pós-bariátrica demanda uma série de cuidados, na medida em que se trata de um procedimento que exige uma readaptação completa de sua vida, desde à alimentação, até a efetiva consciência de que não seu corpo não é mais o mesmo.

[1] É importante destacar que a Lei 12.842/13 determina como competência do CFM estabelecer os procedimentos experimentais – art. 7^o, e a Lei 9.656/98, em seu art. 10, I, veda a realização de tais procedimentos por parte dos planos de saúde. Tal acréscimo faz-se necessário, na medida em que o CFM ainda considera a gastroplastia endoscópica como tal.

Neste sentido, os procedimentos de reparação do organismo, tanto sob o aspecto interno quanto externo, passaram a ser necessários para restabelecer por completo a psique do indivíduo submetido a tal grau de transformação.

As operadoras de planos de saúde passaram a negar a realização de tais procedimentos, sob a argumentação de que seriam “puramente estéticos”, amparando-se na interpretação quanto ao impedimento claro contido no artigo 10, II, da Lei 9.656/98.

A partir de tais negativas, a questão, evidentemente, passou a ser judicializada, chegando ao Superior Tribunal de Justiça que, por intermédio do Recurso Especial n. 1.757.938 – DF, julgado pela Terceira Turma, concluiu que “não basta a operadora do plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para suplantar a obesidade mórbida”, considerando que o pós-cirúrgico, sob o aspecto físico, também devem ter assistência e atenção terapêutica, na medida em que podem provocar diversas outras complicações de saúde.

A retirada do excesso de tecido epitelial é, por vezes, essencial.

A decisão, portanto, amplia a aplicação do Rol da ANS que prevê apenas dermolipectomia[1] para tais situações, indicando que devem ser “custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora”, em estrita obediência ao art. 35-F da Lei de Regência dos Planos de Saúde[2].

É de suma importância o destaque no sentido de que não é o paciente que decide pela necessidade ou não da realização da cirurgia, mormente pelo fato de que, por vezes, ela terá mesmo finalidade unicamente estética, na medida em que tratamentos outros poderão ser, ainda, utilizados, como atividades físicas e nutrição adequada.

Entretanto, em havendo indicação médica para a realização de tal cirurgia, por questões terapêuticas, a operadora não pode se negar à cobertura do procedimento, na medida em que tal condição se enquadra no quanto previsto como ato necessário à recuperação integral da saúde do paciente, usuário do plano de saúde.

Tais procedimentos já vinham sendo autorizados por alguns Tribunais de Justiça do país (v.g. TJSP Recurso de Apelação n. 9103548-1020088260000); entretanto, é evidente que o entendimento adotado pela Corte Superior passa a ter uma incidência mais firme e impõe às operadoras possíveis danos morais elevados, na medida em que a negativa, neste momento, já se afigura como arbitrária, diante da decisão do STJ.

[1] A dermolipectomia é procedimento que envolve apenas a região abdominal.

[2] Art. 35-F.  A assistência a que alude o art. 1^o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.

Cabe destaque, ainda, quanto ao fato de que tais cirurgias também devem ser integradas ao Sistema Único de Saúde pelas mesmas razões ora expostas, mas com fundamento jurídico diverso, a partir dos princípios que regem o sistema público brasileiro, lastreados na Carta Republicana de 1988 e na Lei 8080/90.

O Acórdão em comento ainda manteve a condenação da operadora ao pagamento de uma indenização por danos morais, no valor de R$ 10.000,00 (dez mil reais) em decorrência da negativa do procedimento.

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Osvaldo Simonelli
Advogado. Especialista em Direito Médico.
Mestre em Ciências da Saúde e Pós-Graduado em Direito Público e Direito Processual Civil.
Idealizador do Programa de Formação em Direito Médico.